Gericht op gezondheidswinst
Gericht op gezondheidswinst
15 APRIL 2020
Vanuit Ziekenhuis Gelderse Vallei, het Voedingsziekenhuis, doet Arthur van Zanten al meer dan 10 jaar voedingsonderzoek op de IC. Voor verschillende onderzoeken naar de rol van voeding en bewegen in de herstelfase na een IC-opname werkt hij intensief samen met Wageningen University & Research (WUR). Ook onderhoudt hij intensieve contacten met onderzoekers in Europa, de USA en China. Arthur vertelt: “De prognose voor herstel op korte termijn is voor IC-patiënten de laatste jaren sterk verbeterd. Tegelijkertijd zien we dat steeds meer patiënten blijvende gezondheidsproblemen houden na een intense ziekteperiode. Er is steeds meer bewijs dat voeding een grote rol speelt bij herstel. Dat begint met voldoende aandacht voor voeding tijdens de acute ziekte en duurt voort tot meer dan een jaar na de IC-opname.”
Zijn bevindingen publiceerde hij in 2019 in een wetenschappelijk artikel. Daarin beschrijft hij de optimale voedingstherapie als een patiëntreis met een andere voedingsaanpak voor elke fase, van het ziekbed op de IC tot het herstel thuis. Nu zet hij zijn ervaring in voor de Covid-19 patiënten op de IC in Ziekenhuis Gelderse Vallei én voor het informeren van andere zorgprofessionals.
Zorgpad Nazorg Covid-19
Ook tijdens de herstelperiode, die voor Covid-19 patiënten misschien wel tot meer dan een jaar na de IC kan duren, is goede voeding belangrijk. Samen met ergotherapie, fysiotherapie en revalidatie draagt het bij aan herstel. “In Ziekenhuis Gelderse Vallei ontwikkelen we op dit moment een Zorgpad Nazorg Covid-19, waarin veel aandacht voor voeding en bewegen zal zijn. Daarnaast zetten we samen met WUR in op onderzoek rondom voeding en Covid-19”, aldus Arthur.
Covid-19 is een vorm van sepsis (bloedvergiftiging) via de longen. Covid-19 patiënten die naar de intensive care gaan, liggen daar soms meer dan 20 dagen. Omdat deze ziekte nieuw is en lang duurt, zijn specifieke aanpassingen in de bestaande IC-voedingsprotocollen en aangepaste IC nazorg nodig. Vanuit zijn rol als bestuurslid bij NESPEN, de Netherlands Society of Parenteral and Enteral Nutrition, was Arthur betrokken bij de ontwikkeling van het Covid-19 Voedingsprotocol. Ook is hij auteur van de voedingsrichtlijn van het Europese ESPEN voor volwassen Intensive Care patiënten.
Inmiddels is duidelijk dat de meeste Covid-19 patiënten die op de IC terechtkomen overgewicht hebben. Vooral bij mensen met sarcopene obesitas - een relatief lage spiermassa en hoge vetmassa - is de kans op ernstige langdurige klachten hoger, omdat COVID-19 patiënten tot een kilo spiermassa per dag kunnen verliezen op de IC. “In het Zorgpad zetten we in op herstel door voldoende aandacht voor spieropbouw. Dit vraagt om een verandering in leefstijl, juist op het moment dat patiënten in een moeilijke fase zitten. Daarbij is begeleiding nodig van een breed team”, zegt Arthur.
Patiëntreis
In zijn lopende onderzoek is de patiëntreis een rode draad. Arthur licht toe: “Metabole stress door een IC-opname kent verschillende fases. In elke fase is voeding belangrijk en steeds is een andere aanpak vereist.” Hij onderscheidt vier fases: de acute fase van metabole stress op de IC (globaal dag 1-4), de post–acute fase van metabole stress (globaal dag 5-10 en bij Covid-19 vaak aanzienlijk langer), de herstelfase op de verpleegafdeling van het ziekenhuis, en tenslotte de herstelfase daarna: thuis of in een revalidatiecentrum of verpleeghuis.
Topsport
In de acute fase is voor elke IC-patiënt de hoeveelheid eiwit essentieel. “Topsporters weten hoe belangrijk extra eiwit is voor spieropbouw, voor IC-patiënten geldt dat ook”, zegt Arthur. “Een acute ziekte is als topsport voor je lijf. Per dag is minimaal 1,3 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht nodig om de spierafbraak een beetje te remmen.” De manier waarop voeding wordt toegediend is bij Covid-19 patiënten anders dan gebruikelijk. “We plaatsen sneller dan normaal een voedingssonde omdat de toestand ineens kan verslechteren en patiënten vaak niet in staat zijn voldoende zelf te eten. Bij beademingspatiënten doen we dat dan via de mond, omdat een neussonde bij buikligging kans geeft op decubitus van de neus. We proberen zo snel mogelijk sondevoeding te starten en vermijden parenterale voeding, zodat de darmwerking goed op gang blijft. Refeeding syndroom is, net als bij alle IC-patiënten, ook bij Covid-19 patiënten een belangrijk aandachtspunt in deze fase.”
Naast extra eiwit zijn ook voldoende vitamines en sporenelementen essentieel. Veel patiënten hebben vanwege hun ziekte al een week slecht gegeten, waardoor ze een tekort hebben opgebouwd. Daarnaast kampen Covid-19 patiënten vaak met reuk- en smaakverlies, al voor de ziekenhuisopname. Dit kan leiden tot verminderde eetlust en daardoor een verminderde voedingsinname.
De behandeling van maagontledigingstoornissen, die vaak voorkomen op de IC, is bij Covid-19 patiënten anders dan gebruikelijk. Normaal worden dan eerst prokinetica ingezet. Maar aangezien chloroquine, dat wordt toegepast bij Covid-19 patiënten, dezelfde bijwerking heeft, namelijk verlenging van de QTc-tijd met risico op hartritmestoornissen, worden bij deze groep patiënten minder prokinetica gebruikt. In plaats daarvan wordt dan sneller een post-pylorische of jejunumsonde geplaatst.
De post–acute fase
Covid-19 patiënten houden aan de periode op de intensive care een groot spierverlies over. ”In de eerste 10 dagen op de IC verliezen patiënten tot 1 kg aan spiermassa per dag, hoe het verloop in spiermassa tijdens de lange ligduur bij Covid-19 is, weten we nog niet. In elk geval is tijdens de post acute fase de aandacht voor eiwitten nog steeds ontzettend belangrijk”, aldus Arthur. “Het advies is de eiwitinname te verhogen naar minimaal 1,5 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht.” In mijn onderzoekssamenwerking met WUR zet ik ook in op het monitoren van veranderingen in de lichaamssamenstelling door spiermassaverlies onder andere met metingen met de Bioimpedantiemeter (BIA) en het energiemetabolisme met behulp van indirecte calorimetrie.
In deze fase kunnen patiënten ook nierinsufficiëntie ontwikkelen. Dan bestaat de neiging om de hoeveelheid eiwit te verminderen, maar dat raadt Arthur af. “Patiënten hebben de eiwitten echt nodig voor hun spierherstel. We adviseren, indien nodig, dan de nierfunctie vervangende therapie eerder te starten, bij voorkeur een dialyse op de IC die 24 uur per dag doorgaat. Bij de 24-uurs dialyse stijgt zelfs de eiwitbehoefte omdat er aminozuren worden uitgefilterd, iets wat bij de intermitterende dialyse op een dialyseafdeling niet gebeurd. Daar zijn dus verschillende protocollen voor.”
Monitoren
Bij terugkeer naar de verpleegafdeling blijft de inname van voldoende energie en eiwit een aandachtspunt, maar het meten is daar lastiger. Op de IC zijn, dankzij de automatische monitoring, exacte 24-uurs innames bekend. Bij de omschakeling van medische naar normale, orale voeding op de verpleegafdeling is het moeilijker om exact te weten wat patiënten eten.
“Ook in deze fase is 1,5 - 2,0 gram eiwit per kilo lichaamsgewicht per dag het advies. Vaak is gedeeltelijk sondevoeding of een eiwitrijke drank nodig om deze eiwit- en energiebehoefte te behalen omdat Covid-19 patiënten vaak slikproblemen hebben, vooral als ze lang beademd zijn. Bij patiënten met slikproblemen kost eten zoveel moeite, dat ze stoppen met eten voor ze voldoende energie en eiwit hebben binnengekregen. Dan gaan ze drankjes drinken of lichte dingen eten, maar daar zit vaak te weinig eiwit in, terwijl ze dat juist nodig hebben voor hun spieropbouw. Zeker als ze gaan oefenen met uit bed komen of bedfietsen stijgt de eiwitbehoefte, zo weten we uit onderzoek”, aldus Arthur.
Een extra handicap zijn de zuurstofkapjes die sommige Covid-19 patiënten nog nodig hebben na de IC. Een zuurstofkapje bemoeilijkt het eten, terwijl zonder kapje de verzadiging van zuurstof in het bloed daalt. “In die situatie kiezen we vaak voor sondevoeding omdat Covid-19 zo lang duurt dat we niet kunnen zeggen: goed eten komt over een paar dagen wel. En om die reden adviseren we diëtisten, verpleegkundigen, voedingsassistentes en artsen om samen de voedingsinname goed te monitoren.”
Arthur noemt in dit verband de PROSPECT-studie van WUR, waarbij wordt onderzocht hoe de monitoring van de voedingsinname kan worden verbeterd bij patiënten die op de verpleegafdeling na IC-ontslag worden behandeld. “We fotograferen het voedsel op de borden die naar de patiënten gaan voor én na het eten. Zo ontdekken we, ook bij Covid-19 patiënten, wat ze daadwerkelijk eten. Het is wereldwijd een uniek project, maar de resultaten laten nog even op zich wachten.”
Langdurig herstel
Na ontslag uit het ziekenhuis volgt voor Covid-19 patiënten een lange herstelperiode thuis, of in een revalidatie- of verpleeghuis. Mogelijk duurt dit tot een jaar na de IC-opname. Juist in deze periode is blijvende aandacht voor voeding en bewegen essentieel. De behoefte aan eiwit en energie is in deze fase nog sterk verhoogd. Vanuit het Zorgpad Nazorg Covid-19 zullen we multidisciplinair samenwerken met zorgverleners binnen en buiten Ziekenhuis Gelderse Vallei om deze zorg te realiseren.
Tijdens de herstelperiode is aandacht vereist voor een (tijdelijk) verlies van reuk en smaak, waar veel Covid-19 patiënten last van krijgen na de IC. “Dit zijn effecten van het virus op het centraal zenuwstelsel, we weten nog niet hoe lang dit gemiddeld duurt. Het leidt vaak tot een verminderde eetlust, waardoor patiënten geneigd zijn te weinig te eten. Juist tijdens de herstelperiode in de thuissituatie zijn specifieke adviezen en een goede monitoring nodig om voldoende voedingsstoffen in te nemen. De factsheet ‘Reuk- en smaakverlies door Corona - voor zorgprofessionals’ van de Alliantie Voeding in de Zorg kan hierbij helpen. Hierin staan handzame tips, vanuit het Reuk- en smaakcentrum, om de voedingsinname bij Covid-19 patiënten met reuk– en smaakverlies te stimuleren. WUR doet ook mee aan wereldwijd onderzoek van het Global Consortium for Chemosensory Research (GCCR) op reuk- en smaakverlies bij Covid-19. De kennis vanuit het Reuk- en smaakcentrum wordt geïntegreerd in de nazorg.
Neem voor vragen contact op met Yvonne van Gameren, communicatieadviseur Alliantie Voeding in de Zorg.
Meer lezen?
Wetenschappelijke publicaties in de diverse fases:
De acute fase tijdens IC-opname (globaal dag 1-4)
De herstel fase na een IC-opname (op de verpleegfadeling en na ontslag uit het ziekenhuis)
|
Onze digitale nieuwsbrief verschijnt regelmatig
